Sehr geehrte Experten der Stoffwechselzentren und Ernährungsberatungen,

mit diesem Artikel möchten wir Sie zum gezielten Nachdenken über ein paar den MCAD-Mangel betreffende Themen anregen. Die  während der Sprechstunden von vielen Ärzten und Ernährungsberatern den Eltern mitgeteilten und im folgenden aufgeführten Aussagen sind bei näherer Betrachtung und unter Einbeziehung von Hintergrundinformationen nicht nachvollziehbar, bzw. scheinen sie den über viele Jahre gemachten Erfahrungen der MCAD-Betroffenen, sowie den Ergebnissen diverser Studien deutlich zu widersprechen.

Übersicht der zweifelhaften Aussagen:

1. MCAD-Kinder können nicht, oder nur sehr schwer abnehmen
2. Die präventive tägliche Carnitingabe ist unbedenklich, da es sich um eine körpereigene Substanz handelt

1. Aussage: MCAD-Kinder können nicht, oder nur sehr schwer abnehmen

Natürlich ist verständlich, dass vom MCAD-Mangel betroffene Personen keine radikale Fastendiät machen dürfen, da ihr Körper nicht genügend Energie aus den Fettreserven erzeugen kann, wenn diese als einziger Energiespeicher übrigbleiben. Zwischen "nicht schnell abnehmen dürfen" und "nicht abnehmen können" besteht aber ein deutlicher Unterschied. Aufgrund der Erfahrungen verschiedener Mitglieder, deren Kinder trotz MCAD-Mangel bereits deutliche Gewichtsschwankungen durchgemacht haben, stellt sich uns aber vielmehr die Frage:

Könnte es nicht sein, dass MCAD-Kinder bei gleicher Ernährungsweise sogar viel leichter als andere Kinder abnehmen?

Diese These soll hier anhand folgender Berechnung ausgeführt werden:

1kg reines Körperfett hat für einen Nicht-MCADler 9300 kcal gespeichert. Um dieses Kilo Fett wieder loszuwerden, muss man eine Menge Treppen steigen (als Erwachsener rund 19 Stunden lang).

Für ein MCAD-Kind sind diese 9300 kcal aber nur 3100 kcal "wert". Wenn es also über einen gewissen Zeitraum hinweg neben der Energie, die aus der täglichen Nahrung kommt, auch noch 3100 kcal aus dem Fettgewebe genutzt hat, hat es damit 1kg Körperfett abgebaut. Aufgrund des MCAD-Mangels wird von jeder enthaltenen langkettigen Fettsäure jedoch nur ein Drittel, insgesamt also nur 333g Fett zur Energiegewinnung genutzt, die restlichen 667g werden an Carnitin gekoppelt als mittelkettige Fettsäuren ausgeschieden. Das dauert natürlich eine Weile, kann aber bei konsequent fettreduzierter und kalorienmäßig auf den tatsächlichen täglichen Bedarf ausgerichteter Ernährung sicher relativ problemlos erreicht werden.

Jedes andere Kind muss diese 9300 kcal in vollem Umfang abbauen, bis es sein Körperfett um 1kg reduziert hat. Es braucht also bei gleicher Lebensweise und gleicher sportlicher Betätigung dreimal so lang.

Anders ausgedrückt: wenn ein Kind pro Tag durchschnittlich 1000 kcal (einfach mal angenommen) benötigt, und sich diese zu 800 kcal aus Kohlenhydraten und 200 kcal aus Fett zusammensetzen,

dann verbraucht ein Nicht-MCAD-Kind dabei
800 kcal : 4,1 kcal/g = 195g Kohlenhydrate und 200 kcal : 9,3 kcal/g = 21 g Fett

Ein MCAD-Kind verbraucht dabei ebenfalls
800 kcal : 4,1 kcal/g = 195g Kohlenhydrate, aber 200 kcal : 3,1 kcal/g = 63 g Fett

Dabei scheidet es natürlich entsprechend mehr Acylcarnitin mit Fettsäurenresten aus, aber solange es zu keinem Carnitinmangel kommt, ist ja alles im grünen Bereich.

Die oben aufgestellte These steht und fällt natürlich mit einer bestimmten Frage:

Um noch mal das Beispiel von oben zu bemühen, nun folgende neue Berechnung:

Das MCAD-Kind - es handelt sich dabei um einen mittelmäßigen Esser, der täglich immer gerade so seine benötigte Nahrungsmenge zu sich nimmt - braucht an einem normalen Tag 1000 kcal, um seinen Gesamtumsatz zu decken. Irgendwoher muss es diese Energie nun mal nehmen!

Es verwertet die mit der Nahrung aufgenommenen 195g Kohlenhydrate:
195g x 4,1 kcal/g = 800 kcal

Nun die Annahme: Wie ein Nicht-MCAD-Kind kann es aber in der gleichen Zeit auch nur 21g Fett verwerten, weil ein verstärkter Fettabbau einfach stoffwechseltechnisch nicht möglich ist.
21 g x 3,1 kcal/g = 65 kcal

Benötigt würden aber die gesamten 200 kcal. Bleibt ein Minus von 135 kcal, welches mit Hilfe der Glycogenvorräte der Leber oder des Muskelgewebes ausgeglichen werden muss.

Sollte der ganze Mechanismus so funktionieren, dann könnte ein MCAD-Kind tatsächlich so gut wie nicht abnehmen, weil es pro Tag nur eine gewisse Menge Fett aus der Nahrung zu nutzen in der Lage wäre, um daraus Energie (und zwar nur ein Drittel) zu gewinnen. Alles, was übrig bliebe, würde ins Fettgewebe wandern. Um abzunehmen müsste man ganz genau darauf achten, mit dem in der Nahrung enthaltenen Fett diese verwertbare Menge zu unterschreiten, damit dann auch noch zusätzlich ein paar wenige Gramm Körperfett abgebaut werden könnten.

Gleichzeitig folgt daraus, dass jedes überzählige Gramm Nahrungsfett sofort auf den Fettpolstern landete, und die Kinder bei normaler, d.h. nicht speziell fettreduzierter Lebensweise ständig nur zunehmen würden. Bei den Mengen an Fett, die in den üblichen Lebensmitteln enthalten sind, müssten die Kinder sogar ziemlich schnell kugelrund werden.

Ausserdem stünde jedes Kind, das täglich auch nur ein paar Gramm Kohlenhydrate zu wenig isst, ständig in der Gefahr, eine Entgleisung zu erleiden. Die Glycogenvorräte würden sich nämlich kontinuierlich reduzieren, wenn die täglich verbrauchte Energie nicht vollständig durch die Nahrung ausgeglichen werden könnte. Damit dürfte ein MCAD-Patient auch niemals den Versuch einer Gewichtsreduktion unternehmen.

Wie gesagt, dies alles wäre dann der Fall, wenn der Stoffwechsel wie zuvor beschrieben funktionieren sollte und auch bei Bedarf einfach nicht mehr Fett abbauen könnte. Die Ergebnisse einer Studie von 2001 (Fletcher, J.M., Pitt, J.J. Fasting medium chain acyl- Coenzyme A dehydrogenasedeficient children can make ketones) legen aber die Annahme nahe, dass ein solcher bedarfsangepasster, vermehrter Fettabbau sehr wohl erfolgt. Diese Studie hat gezeigt hat, dass auch Kinder mit K329E homozygot nach einer Fastenzeit von 9-9,5 Stunden eine ähnliche Konzentration an Ketonkörpern gebildet haben, wie Kinder ohne MCAD-Mangel.

Anmerkung:
Von einem Stoffwechselarzt kam inzwischen als Reaktion auf die Erwähnung dieser Studie die Aussage, dass daran ja nur 3 Kinder teilgenommen hätten und die Studie daher nicht aussagekräftig sei, hinsichtlich der Frage, ob MCAD-Kinder überhaupt Ketonkörper bilden könnten. Unabhängig von der o.g. Studie steht aber auch in der allseits bekannten und von den Stoffwechselzentren gerne an die Eltern verteilten Milupa-Broschüre zum MCAD-Mangel folgende Aussage (Seiten 9/10).

"[...]Bei Menschen mit MCAD-Mangel erfolgen die ersten Schritte der Fettsäurenverkürzung noch ganz normal, denn hier ist das Enzym VLCAD verantwortlich. Ab einer Kettenlänge von nur noch 12 Kohlenstoffeinheiten ist die weitere Fettsäurenverkürzung jedoch nicht mehr möglich. Hier stoppt der Fettsäurenabbau. Dadurch kann nur ein Drittel der sonst üblichen 2er Einheiten entstehen, und nur ein Teil der in den Fettsäuren steckenden Energie vom Organismus genutzt werden. Im Bedarfsfall können aus der geringen Anzahl von 2er-Gliedern deshalb auch nur wenig Ketonkörper gebildet werden. [...]

Diese Darstellung ist jedoch nicht vollständig und lässt ausser Acht, dass am Vorgang der Fettsäurenoxidation genaugenommen nicht nur 3 sondern 4 verschiedene Dehydrogenasen, nämlich VLCAD, LCAD, MCAD und SCAD beteiligt sind. Das LCAD-Enzym kann Ketten mit einer Länge von 10-18 C-Einheiten aufspalten kann und überlagert somit teilweise die Bereiche von MCAD und VLCAD, deren Funktionsbereiche sich auch gegenseitig bereits zu einem gewissen Grad überlagern.

Dass da nach dem Wirken von VLCAD noch was geht, ist auch für Laien relativ leicht nachvollziehbar. Der Leitwert bei der Feststellung des MCAD-Mangels ist schließlich die Menge an C8 (Octanoylcarnitin), also der übriggebliebenen Ketten mit noch 8 Kohlenstoffeinheiten. In der Milupa-Broschüre wurde jedoch ausgesagt, dass die Fettverwertung bei C12 stoppt. Das kann so aber nicht stimmen, denn sonst müsste der Leitwert zur Feststellung des MCAD-Mangels nicht C8, sondern C12 sein. C12 ist aber normalerweise fast gar nicht nachweisbar und auch C10 ist vergleichsweise gering erhöht gegenüber einem für den MCAD-Mangel typischen sehr hohen C8-Anteil. Es werden also ausgehend vom C12 durch die Überlapppung der Enzym-Funktionsbereiche auch noch eine 2er-Einheit zum C10 und noch eine weitere 2er-Einheit bis zum schließlich in großer Konzentration übrig bleibenden C8 abgespalten.

Es entstehen somit im "Normalfall" fünf 2er-Einheiten und vier bleiben ungenutzt in Form der 8er C-Kette übrig.

Je nach Restaktivität des MCAD-Enzyms kippen auch noch einige Ketten über die 8er-Hürde und werden dann vom SCAD-Enzym weiter abgebaut. Soweit das laienhafte Verständnis.

Dieser Einschub soll aber nur zum Verstehen beitragen, dass auch MCAD-Kinder normalerweise mehr als nur ein Drittel der Fettsäurenkette verwerten können und die Menge der dabei gebildeten Ketonkörper unter optimalen Bedingungen auch entsprechend höher ist. Für die weiteren Betrachtungen gehen wir aber zur Vereinfachung weiterhin davon aus, dass nur genau ein Drittel jeder einzelnen Fettsäurenkette genutzt werden kann.

Die Ketonkörper stammen aus dem verwerteten ersten Drittel der Fettsäurenketten, bevor der Prozess abbricht. Nicht-MCAD-Kinder können die gesamte Fettsäure in Ketonkörper aufspalten, erzeugen also aus jedem einzelnen Fettsäurenstrang dreimal so viele Ketonkörper.

Eine Interpretationsmöglichkeit wäre, dass der Prozess der Fettsäurenoxidation auch bei Kindern mit K329E homozygot im Normalfall selbst beim Fasten kaum nennenswert eingeschränkt ist und sowohl der MCAD-Prozess, als auch die darauf folgenden Verarbeitungsschritte weitestgehend normal ablaufen. Dieser Annahme widerspricht aber die bei dieser ACADM-Mutation durchweg festzustellende deutliche Mengen- und Aktivitätsminderung des MCAD-Enzyms.

Da die Studie aber trotzdem ergab, dass auch die MCAD-Kinder nach dieser Fastenzeit eine annähernd normale Menge Ketonkörper gebildet haben, lässt dies darauf schliessen, dass ihr Körper einfach dem Bedarf entsprechend eine größere Menge an Fettsäuren und somit Körperfett abgebaut hat. Auch wenn das MCAD-Enzym nicht genug leistet, bzw. nicht in ausreichender Menge zur Verfügung steht, kann ja trotzdem der vorhergehende VLCAD-Prozess entsprechend verstärkt ablaufen. In der Studie vermutet man, dass erst eine Form metabolischen Stresses diese Fähigkeit zur ausreichenden Ketonkörperbildung aufhebt, was dann zu einer Entgleisung führen kann.

Als weiteres Indiz für die bedarfsangepasste Fettverwertung seien die auch bei normaler Gesundheit der Kinder deutlich zu hohen Werte im Acylcarnitinprofil (speziell bei K329E homozygot) angeführt, die auch ohne Vorliegen einer katabolen Stoffwechsellage festgestellt werden können.

Diese Überlegungen stellen die in den Stoffwechselzentren oft gehörte Aussage, dass MCAD-Kinder nicht oder nur schwer abnehmen könnten, bzw. dies nicht einmal langfristig versuchen dürften, deutlich in Frage! Im Interesse aller vom MCAD-Mangel betroffenen Personen bitten wir Sie deshalb, sich diesbezüglich weitere Gedanken zu machen.

2. Aussage: die präventive tägliche Carnitingabe ist unbedenklich, da es sich um eine körpereigene Substanz handelt

Dies ist zugegebenermaßen eine Aussage, die man längst nicht in jeder Stoffwechselambulanz zu hören bekommt, denn viele Ärzte verordnen inzwischen grundsätzlich kein zusätzliches Carnitin mehr, oder empfehlen die Gabe einer gewissen Dosis nur noch im Krankheitsfall, oder dann, wenn der seltene Fall eintritt, dass die regelmäßigen Untersuchungen doch einmal einen deutlichen Carntinmangel aufgezeigt haben.

An dieser Stelle soll es aber auch nicht um die Frage nach dem innerhalb der Fachwelt immer noch in Frage gestellten prinzipiellen Nutzen des Carnitins in Bezug auf den MCAD-Mangel gehen, sondern darum, ob die von manchen Ärzten vorsorglich verordnete tägliche Gabe einer pauschalen Dosis Carnitin zu schädlichen Auswirkungen im Körper des Kindes führen kann.

Vielen Eltern, die ihrem Kind täglich Carnitin (in Form von BioCarn oder der L-Carn Trinklösung) geben, bemerken den bereits nach wenigen Tagen einsetzenden fischigen Geruch, der sich im Urin, im Schweiss und in den Körperausdünstungen des Kindes zeigt. Werden die Eltern von ihrem Stoffwechselarzt im Voraus auf diesen im Zuge der Carnitingabe auftretenden fischigen Geruch vorbereitet, wird dies meist als etwas unangenehme aber harmlose Nebenwirkung beschrieben.

Beim Lesen der Packungsbeilege der L-Carn Trinklösung von sigma-tau fiel uns jetzt aber der folgende Abschnitt auf, der die Entstehung des fischigen Geruchs erklärt (der Beipackzettel von BioCarn geht auf diesen Punkt nicht ein!):

Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung und Warnhinweise
[..] Wird Levocarnitin über längere Zeit in hoher Dosierung eingenommen, kann [..] dazu führen, dass die durch die Darmflora gebildeten, in größerer Anreicherung giftigen Ausscheidungsprodukte Trimethylamin (TMA) bzw. Trimethylamin-N-oxid (TMAO) im Blut angereichert anstatt mit dem Urin ausgeschieden zu werden. [..] Die ungenügende Entfernung von TMA aus dem Blut kann ferner zur Entwicklung des sog. Fischgeruchsyndroms führen. Dabei entsteht ein fischiger Geruch in Atem, Urin und Schweiß.

Die in diesem Abschnitt aufgeführten Warnhinweise richten sich zwar in erster Linie an Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion, jedoch ist der fischige Geruch auch bei vielen, und hinsichtlich der Nierenfunktion völlig gesunden Kindern im Zuge der vorsorglichen täglichen Carnitingabe zu beobachten.

Die Ausführungen dieser Packungsbeilage legen in entgegengesetzter Richtung nun folgende Schlussfolgerungen nahe:

Das Auftreten des fischigen Geruchs ist die unmittelbare Folge der ungenügenden Entfernung von TMA aus dem Blut, in welchem es sich gemeinsam mit TMAO infolge einer über längere Zeit andauernden zu hohen Dosierung anreichert, statt mit dem Urin ausgeschieden zu werden. Wie oben beschrieben, handelt es sich bei TMA und TMAO um Ausscheidungsprodukte, die in größerer Anreicherung giftig wirken - was bei einem Kind niemals als harmlose Nebenwirkung angesehen werden kann. Das Auftreten des Fischgeruchs ist somit als Warnhinweis des kindlichen Körpers zu verstehen, dass genau das gerade passiert. Dies wiederum legt den Schluss nahe, dass die täglich gegebene Dosis Carnitin (egal ob als Sirup oder als Trinklösung) zu hoch gewählt, wenn nicht gar völlig überflüssig ist, da die im Körper ohnehin vorhandene Carnitinmenge schon völlig auszureichen scheint.

Der Wirkstoff Levocarnitin hat allen bisherigen Erkenntnissen zufolge selbst keine toxische Wirkung, (darauf wird im Beipackzettel von BioCarn Wert gelegt!) scheint aber bei dauerhafter Anwendung gewisse Vorgänge im Körper etwas aus dem Tritt zu bringen, so dass sich dadurch toxisch wirkende Stoffe bilden können, die normalerweise nicht entstehen würden.

Die von manchen Ärzten sinngemäß gemachte Aussage

ist daher als sehr fraglich zu bewerten. Für erwachsene Patienten scheint dies durchaus zu gelten, so dass bei ihnen die ungenügende Entfernung des TMA aus dem Blut nur bei einer deutlich zu hohen Carnitingabe in Verbindung mit dem Vorliegen einer starken Nierenfunktionsstörung auftreten kann. Bei Säuglingen und Kleinkindern scheint dagegen schon eine deutlich geringere tägliche Carnitinmenge in Kombination mit möglicherweise noch nicht genügend trainierten Nieren auszureichen, dass sich das TMA in erhöhter und möglicherweise schon giftig wirkender Konzentration im Blut anreichert und somit zum fischigen Geruch führt.

Zumindest bei den Kindern, die diesen fischigen Geruch ausbilden, sollte dann vielleicht mal über die deutliche Reduzierung oder (vorübergehend?) völlige Einstellung der täglichen Carnitingabe nachgedacht werden.

Gibt es weitere Aussagen, die aufgrund widersprüchlicher Ansichten verschiedener SAs, oder aufgrund eigener Erfahrungen nicht nachvollziehbar sind, und über welche die Experten einfach noch mal genauer nachdenken sollten?  In diesem Forumsbeitrag können solche Themen vorgeschlagen und diskutiert werden