7. Fragen über Fragen

Folgende spezielle Fragen, die nicht für die FAQs geeignet sind, wurden im früheren MCAD-Forum im Laufe der Zeit zusammengetragen und hier in einem separaten Artikel zusammengefasst:
Einige der hier vertretenen Kinder werden in Langzeitstudien beobachtet. Wie können die bisher noch nicht erfassten Kinder und Eltern (wenn sie es wünschen) mit zur weiteren Erforschung des MCAD-Mangels beitragen? Kann man sich an irgendwelchen Studien beteiligen? An wen muss man sich wenden?

Bislang wurden im Forum zwei mögliche Kontaktadressen für entsprechende Langzeitstudien genannt, inzwischen wird aber nur noch eine fortgesetzt:

  1. Langzeitstudie zum MCAD-Mangel des Bayerischen Landesamts für Gesundheit. Diese Studie war und ist wegweisend für die Durchführung des erweiterten NG-Screenings in Deutschland und hat auch in Bezug auf die daraus gewonnenen Erkenntnisse über die Auswirkungen des MCAD-Mangels über die ganzen Jahren hinweg immer wieder internationale Beachtung erfahren. Teilnehmen kann jeder – nicht nur die Bayern!
    Die Kontaktadresse zur Anforderung der Teilnahmeunterlagen lautet screening@lgl.bayern.de

 

Wie verhält es sich mit der Osmolarität von Maltodextrin?Hintergrund:“Je mehr desto besser“ hat seine Grenzen, wenn ich einen Beisatz des Stationsarztes vom letzten Besuch richtig verstanden habe. Ab einer gewissen Konzentration geht das Zeug ungenutzt durch. Wer weiß mehr?
Der Stoffwechselarzt einer Uni-Klinik hat auf diese Nachfrage hin bestätigt, dass eine extrem hochprozentige Maltodextrin-Lösung zu einer starken Reizung der Magen- und Darmschleimhäute führen kann, so dass der Körper unter Umständen mit Durchfall reagiert und somit einen Großteil der Malto-Lösung wieder ungenutzt ausscheidet. Dies geschieht aber nur bei wirklich sehr großen Mengen an Maltodextrin, die weit über dem empfohlenen und sinnvollen Maß liegen. Die von den Stoffwechselambulanzen empfohlenen Mischungsverhältnisse sind so gewählt, dass eine möglichst gute Aufnahme in den Körper ermöglicht wird. Es ist also nicht so zu verstehen, dass der kindliche Organismus die Aufnahme von Maltodextrin ab einer bestimmten Menge einfach mal so verweigert, sondern davon einfach so sehr überfordert wird, dass er als Gegenmaßnahme mit spontanem Durchfall reagiert, um das belastende Zeug bloß schnell wieder los zu werden. „Je mehr desto besser“ ist also keine sinnvolle Handlungsweise, sondern man sollte die Empfehlungen möglichst genau befolgen.
Stimmt es, dass eine zu geringe Zufuhr von Carnitin mitunter auch Herzprobleme verursachen kann? Wie ist das zu verstehen, bzw. zu erklären?
Dass sich aus einem „systemischen“ Carnitin-Mangel verschiedene Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien) entwickeln können, ist schon seit vielen Jahren bekannt und man findet im Internet zahlreiche Publikationen, die diesen Zusammenhang beschreiben (z.B. hier). Der Herzmuskel benötigt aufgrund seines großen Energiebedarfs eine Menge Carnitin innerhalb seines Zellplasmas, um damit genügend Fettsäuren in die Mitochondrien befördern zu können. Besteht ein Carnitinmangel, kann einerseits nicht genug Energie für die Funktion des Herzmuskels bereitgestellt werden, andererseits lagern sich die Fettsäurenreste in den Zellen ab und führen auf lange Sicht zu einer Verfettung des Herzens, sowie zur Entstehung der oben genannten Kardiomyopathien.
Besonders gefährdet sind Menschen mit einem starken primärem Carnitin-Mangel, was bedeutet, dass bei ihnen der durch einen Gendefekt verursachte Carnitin-Mangel (bzw. Carnitin-Transporterdefekt) die eigentliche Krankheit darstellt. Ihr Körper ist nicht in der Lage, genügend eigenes Carnitin zu produzieren um den normalen Bedarf zu decken. Der Carnitin-Mangel kann aber auch als sekundärer Effekt durch andere Fettstoffwechselstörungen hervorgerufen werden, bei denen ständig eine große Menge Carnitin über den Urin ausgeschieden wird. Zu dieser Kategorie zählen vor allem der VLCAD-Mangel und der LCHAD-Mangel, bei denen häufig Kardiomyopathien als Begleiterscheinungen festgestellt werden können. Auch beim MCAD-Mangel werden vermehrt Acylcarnitine ausgeschieden, jedoch muss es nicht unbedingt zu einem sekundären Carnitin-Mangel kommen. Um einem solchen jedoch grundsätzlich vorzubeugen, verschreiben die meisten Stoffwechselambulanzen prinzipiell Carnitin, andere Kliniken prüfen anhand regelmäßiger Bluttests, ob das Kind genügend eigenes Carnitin bildet und verzichten ggf. auf die Supplementation.
Um auf die Fragestellung zurückzukommen: Eine „zu geringe Zufuhr von Carnitin“ verursacht selbst keine Herzprobleme. Liegt aber nachgewiesenermaßen bereits ein fortwährend starker Carnitin-Mangel vor, so dass die Menge der körpereigenen Produktion und des durch die Nahrung aufgenommenen Carnitins nicht ausreicht, muss Carnitin in entsprechender Menge von aussen zugeführt werden, um diesen Mangel auszugleichen. Ist diese zugeführte Menge dann aber dauerhaft zu gering, können die negativen Auswirkungen des bestehenden Carnitin-Mangels damit u.U. nicht ausreichend verhindert werden, so dass sich trotzdem eine Herzmuskelerkrankung entwickeln kann.

Homozygote Mutationen (meistens K329E) sind sehr viel häufiger anzutreffen als compound heterozygote Mutationen. Ist der Schluss, dass die compound heterozygoten Varianten in einigen Fällen dann auch eher  milderer Ausprägung sind, aufgrund der ohnehin nur wenigen bisher erfassten Fälle nicht zu kurzsichtig? Ist die statistische Basis denn ausreichend?

Ob es sich bei einer wie auch immer zusammensetzenden compound heterozygoten Mutationskombination um eine milde MCAD-Variante handelt, hängt von dem funktionstüchtigeren Allel ab. Ein genereller Zusammenhang (compound heterozygot = milde Variante) ist somit nicht gegeben. Bei zwei unterschiedlichen Mutationen gilt das „Funktion dominiert über Funktionsmangel“-Prinzip. Das trotz genetischem Defekt leistungsfähigere Allel überlagert den Funktionsmangel der heftigeren Mutation. Liegt K329E compound heterozygot mit einer zweiten Mutation vor, kommt es auf deren Restnutzen an. Am häufigsten treten missense-Mutationen auf, bei denen ein Nukleotid durch ein anderes ersetzt wird, die Bildung des MCAD-Enzyms jedoch im Normalfall bis zum Ende durchläuft. Viele der selteneren missense-Mutationen liegen so günstig, dass die Leistungsfähigkeit des anhand dieses „Programmcodes“ gebildeten Enzyms kaum eingeschränkt ist. Ist der Restnutzen dieses Enzyms deutlich höher als der des durch das Allel mit K329E gebildeten Enzyms, wird sich der MCAD-Mangel höchstwahrscheinlich in einer milden Variante ausprägen, bei der die Gefahr von Stoffwechselentgleisungen deutlich erniedrigt ist. Liegt der Restnutzen des Enzyms aber deutlich unter dem K329E-Level, z.B. durch eine relativ früh im „Programmcode“ auftretende Stop-Mutation, welche die weitere Bildung des Enzyms komplett abbricht, dann wird die Ausprägung des MCAD-Mangels bei dem betreffenden Patienten durch die dann tatsächlich bessere Mutation K329E bestimmt. Insofern deutet das Vorliegen einer compound heterozygoten Mutationskombination nicht automatisch auf eine milde Ausprägung hin. Aufschluss liefert dabei erst die Gesamtheit der Untersuchungsergebnisse von Gensequenzierung, Acylcarnitinprofil und möglichst auch Bestimmung der Enzym-Restaktivität. Um eine milde Variante anzunehmen sollten die Primär- und Sekundärparameter des Acylcarnitinprofils (C8, C10, C6, sowie verschiedene Quotienten) deutlich unter den üblichen Werten der klassischen Variante K329E homozygot liegen. Ausserdem wird die Enzymaktivitätsmessung eine zwar nicht gewaltig höhere, aber doch deutlich merkbar über dem normalen Bereich der klassischen Variante liegende Restaktivität zeigen. Die Gesamtheit dieser Indizien legt dann die Annahme einer milden MCAD-Mangel-Ausprägung nahe. Da es zu den inzwischen über 40 weiteren gefundenen ACADM-Mutationen aber noch keine verlässlichen Langzeiterkenntnisse über deren klinische Bedeutung gibt, werden in den Stoffwechselzentren die meisten compound heterozygoten Varianten trotz teilweise vermuteter milder Ausprägung wie die klassische Risikovariante behandelt.

Was hat es mit dem CK-Wert im Zusammenhang mit dem MCAD-Mangel auf sich?
Soll ja was mit einem Muskelenzym und der Energieproduktion zu tun haben. Könne auch ein Hinweis auf drohende Entgleisung sein. Oder gar auf motorische Entwicklungsrückstände. Was ist da dran?

Auf dieser Webseite gibt es eine kurze Erläuterung zu den verschiedenen CK-Werten und ihrer jeweiligen Bedeutung.

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